Form Pendaftaran Online
Penerimaan Mahasiswa Baru STIKes Insan Cendekia Husada Bojonegoro
No. Pendaftar
No id pendaftran
Jalur Pendaftaran
*
Unggulan
Prestasi Akademik
Kemitraan
Tes Tulis
Program Alih Jenjang
Nama Lengkap
*
Depan
Belakang
Tempat Lahir
*
Tempat lahir asal
Hari,Tanggal,Tahun Lahir
*
-
Day
-
Month
Year
Isi sesuai akta kelahiran
Alamat Lengkap
*
Alamat sesuai domisili
Agama
*
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Pilih Salah Satu
Warganegara
*
WNI
WNA
Pilih salah satu
Jenis Kelamin
*
Laki -Laki
Perempuan
Pilih salah satu
Tinggi Badan
Centimeter
Berat Badan
Kilogram
Golongan Darah
A
B
AB
O
Prodi Yang Dipilih
*
S1 Keperawatan
D-3 Kebidanan
Asal Sekolah
*
Isi Sesuai ijasah
Jurusan
*
Jurusan sekolah asal
No Telp/Hp
*
Nomor Aktif
Email
*
example@example.com
Nama Orang Tua
Pekerjaan Ayah
PETANI/NELAYAN
WIRAUSAHA
WIRASWASTA
PNS
GURU
TENAGA KESEHATAN
Pekerjaan Ibu
IRT (Ibu Rumah Tangga)
PETANI/NELAYAN
WIRAUSAHA
WIRASWASTA
PNS
GURU
TENAGA KESEHATAN
Upload Foto
*
Browse Files
format Jpeg ukuran 3 x4 Hitam putih/berwarna, file maximal 900Kb
Cancel
of
Upload Ijazah
*
Browse Files
format Jpeg ukuran file maximal 900Kb
Cancel
of
Upload Jalur Unggulan
Browse Files
Untuk Jalur Unggulan silahkan upload berkas SK/Sertifikat
Cancel
of
Upload Jalur Programs Alih Jenjang
Browse Files
silahkan Upload File KTP, KK, Surat Pengalama Kerja bagi yang sudah bekerja
Cancel
of
Silahkan klik PRINT FORM terlebih dahulu untuk bukti pendaftaran, Setelah itu klik SUBMIT
Submit
Print Form
NOTE:
Konfimasi pendaftaran melalui e-mail, telepon, dan wa.
Should be Empty:
Now create your own JotForm - It's free!
Create your own JotForm