You can always press Enter⏎ to continue
FORM PELAPORAN KASUS DBD
PUSKESMAS KECAMATAN TANJUNG PRIOK
MULAI
1
Apakah ada penderita DBD baru di lingkungan sekitar anda?
YA
TIDAK
SEBELUMNYA
LANJUT
submit
Press
Enter
2
Silahkan isi Nama Penderita DBD dan Nama KK
*
This field is required.
Nama penderita DBD dan nama KK
Nama penderita DBD
Nama KK
SEBELUMNYA
LANJUT
submit
Press
Enter
3
Silahkan isi Alamat Penderita DBD
*
This field is required.
Pilih Kelurahan dibawah ini :
Please Select
Kebon Bawang
Papanggo
Sunter Agung
Sunter Jaya
Sungai Bambu
Tanjung Priok
Warakas
Please Select
Please Select
Kebon Bawang
Papanggo
Sunter Agung
Sunter Jaya
Sungai Bambu
Tanjung Priok
Warakas
Kelurahan
ISI ALAMAT LENGKAP BESERTA RT DAN RW
SEBELUMNYA
LANJUT
submit
Press
Enter
4
Masukkan No telepon/HP yang bisa dihubungi
*
This field is required.
No Telepon/HP
Telepon
HP
SEBELUMNYA
LANJUT
submit
Press
Enter
5
*
This field is required.
Silahkan upload bukti Surat Keterangan Sakit DBD/ Hasil Laboratorium dari Rumah Sakit/Puskesmas/Laboratorium tempat dirawat/periksa
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size
: 10.6MB
Browse Files
pdf/jpg
Cancel
of
SEBELUMNYA
LANJUT
submit
Press
Enter
6
Pastikan data/laporan anda sudah benar, mohon Klik
SUBMIT
untuk mengirim data/laporan anda.
SEBELUMNYA
LANJUT
submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
6
See All
Go Back
submit
