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Boggy Creek - Patient Drop-Off Questionnaire (Spanish)
1
Fecha de hoy
Nombre de la Mascota
Nombre del Dueño
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2
¿Cual es la razón de su visita hoy?
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3
¿Que sintomas tiene su Mascota?
(Tosiendo,Estornudando,Vomitando,Diarrea) Otros?
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4
¿Desde cuando su mascota tiene ese problema?
Si
No
Si
No
¿Está su Mascota comiendo/tomando agua y orinando regularment?
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5
Si no es asi, describa
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6
Preventivo de gusano de corazón/pulgas?
Si
No
Si
No
Esta tu mascota tomando medicamentos?
¿Suplementos Ò vitaminas?
Si es así, por favor enliste todos y las dosis que le da
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7
Para poder tener un análisis completo y poder diagnosticar a su mascota, tenemos su consentimiento para realizar los siguientes procedimientos, de ser necesarios?
Si
No
Si
No
Prueba de sangre ( $102 - $390 )
Cantidad Máxima?
Si
No
Si
No
Rayos- X ($260 primera imagen)
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8
Si
No
Si
No
¿Es necesario hacerle un estimado antes de dar algún servicio?
¿Hay alguna cantidad máxima para tratar a su mascota antes de llamarle? $
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9
Por favor, provea un numero de telefono para poder contactarle mientras su mascota está aquí:
Teléfono de casa/trabajo
Celular
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