DEC - BW004 - Sun-Thurs 9-13 December at 7pm Los Angeles

שםומועד הקורס Name and Time of Workshop *

7pm London 7pm Sydney 7pm Los Angeles 8.30pm New York 9pm Hong Kong Σεμινάριο Αθήνας – στα Ελληνικά Greek Workshop - in Greek קורס בעברית – זמן תל-אביב Tel Aviv Workshop - in Hebrew Семинар на русском языке Russian Workshop - in Russian KIDS Workshop

יוםושעה של הקורס Date and time of Workshop *

כתובתבית Home Town/City *

שם פרטי First Name *

שם משפחה Last Name *

דוא"ל E-mail *

ארץ Location *

Street Address

Street Address Line 2

City State / Province

Postal / Zip Code Country

תאריךלידה Birth Date *

Month Day Year

מספרטלפון Primary Phone Number *

Area Code Phone Number

טלפון נוסף Secondary Phone Number

Area Code Phone Number

שם הרופא המטפל Name of Doctor

עניני בריאות עיקריים Primary health concern(s) *

מהיכן שמעת עלינו Where did you hear about us?

נא לסמן את הרלוונטי עבורך Please tick relevant *

תרופות: שם ומינון Medications : Name and dosage *

היסטוריה רפואית : טראומות, תאונות, ניתוחים... Medical history : trauma, accident, surgery *

תשלום Payment *

1 Person נרשם 1 $ 275.00

Repeat Course קורס חוזר $ 175.00

2 Family Members 2 נרשמים מאותה משפחה $ 475.00

3 Family Members 3 נרשמים מאותה משפחה $ 675.00

4 Family Members 4 נרשמים מאותה משפחה $ 875.00

5 Family Members 5 נרשמים מאותה משפחה $ 1,075.00

Enter coupon

אישור הרשמתך יישלח אליך במייל.

You will receive an email confirming your booking.

לאלה שנרשמו כבני משפחה אחת, יצורף למייל המאשר את ההרשמה קישור לשאלוני הרשמה אישיים נוספים שיש למלא לכל אחד מהנרשמים.

For those who are booking more than one family member, a link to an additional student information form is enclosed in the booking confirmation email.

יום לפני תחילת הקורס יישלח אליך מייל ובו מידע על הקורס ואופן ההתחברות לחדר הפגישה און-ליין, באמצעות תוכנה בשם זום שתעלה אוטומטית עם הכניסה לקישור שיישלח. לנרשמים ברגע האחרון יישלח מייל זה מהר ככל האפשר.

The day before the workshop starts, you will receive a welcome email containing information about the Beginner Workshop and the LOGIN to the online meeting room via Zoom. Last minute bookings will receive the welcome email and LOGIN, as soon as possible.

נציג מהצוות שלנו יתקשר אליך אם תהיינה לך קושי בהתחברות.

A member of our team will call you if you are having difficulty logging in.

אנו לא נעביר או נחלוק שום מידע או פרטים אודותיך עם שום גורם שלישי.

By completing this form you agree to Learn Buteyko sharing your details with Learn Buteyko Practitioners.We will not give or share your details or personal information with third parties.

שאלון מידע לתלמידים מתחילים Beginners' Student Information Form

מידע אישי Personal Information