FORMULIR PENERIMAAN SANTRI BARU
MAS dan MTs Darussalam (Sengkubang) TA 2018-2019
Nama Lengkap ananda
*
Berdasarkan Kartu Keluarga
Nomor Induk Siswa Nasional ananda
Nomor Induk Kependudukan ananda
*
Berdasarkan kartu keluarga
Tempat Lahir ananda
*
Berdasarkan Kartu Keluarga
Tanggal Lahir Ananda
*
-
Tanggal
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Jenis kelamin ananda
*
Perempuan
Laki-laki
Ananda ingin diterima di MAS/MTsS Darussalam di tingkat :
*
VII (Tujuh)
VIII (Delapan)
IX (Sembilan)
X (Sepuluh)
XI (Sebelas)
XII (Dua Belas)
Jurusan yang diminati ananda adalah
Matematika dan Ilmu Alam
Ilmu-Ilmu Sosial
Khusus untuk Aliyah
Nama sekolah tempat ananda berasal
*
Sebutkan dengan lengkap. Contoh : MAN 2 Pontianak, SMAN 1 Mempawah
Jenis Sekolah tempat ananda berasal
*
SD
SD Islam Terpadu
MI
MI Seatap
MI Terbuka
International Elementary School/Grammar School
SMP
SMP Islam Terpadu
MTs
SMP Seatap
SMP Terbuka
International Junior High School/Middle School
SMA
SMA Islam Terpadu
MA
MA Seatap
MA Terbuka
International High School/Secondary School
Status Sekolah asal ananda
*
Negeri
Swasta
Tuliskan nama kota atau kabupaten lokasi sekolah asal ananda
*
Tuliskan status akreditasi sekolah asal ananda
*
A
B
Terakreditasi
Belum Terakreditasi
Tuliskan nomor Peserta Ujian Nasional tingkat SD/MI atau SMP/MTs milik ananda
*
Sesuai dengan kartu ujian nasional sd/mi atau smp/mts
Tuliskan Nomor Pokok Sekolah Nasional sekolah asal ananda
*
Jika ananda ingin masuk ke jenjang MA, isikan rata-rata nilai pelajaran ananda pada mata pelajaran Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia, Matematika, IPA dan IPS dari semester 1-5 di MTs/SMP
Untuk siswa SMP dan Santri MTs. Nilai berbentuk pecahan desimal dengan maksimal 2 (dua) angka dibelakang koma. Contoh : 23, 22. Jika ananda ingin masuk ke jenjang MTs, silahkan kosongkan kolom ini.
Jika ananda ingin masuk ke jenjang MA, isikan rata-rata nilai pelajaran Agama Islam ananda dari semester 1-5 di SMP
Khusus Siswa SMP. Nilai berbentuk pecahan desimal dengan maksimal 2 (dua) angka dibelakang koma. Contoh : 23, 22
Jika ananda ingin masuk ke jenjang MA, isikan rata-rata nilai pelajaran ananda pada Alquran Hadist, Fikih, Aqidah Akhlak, SKI dan Bahasa Arab dari semester 1-5 di MTs
Khusus Santri MTs. Nilai berbentuk pecahan desimal dengan maksimal 2 (dua) angka dibelakang koma. Contoh : 23, 22
Tuliskan Nomor Blanko Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional SD/MI atau SMP/MTs ananda
Tidak wajib
Tuliskan Nomor Seri Ijazah SD/MI atau SMP/MTs ananda
Tidak Wajib
Tuliskan Total Nilai UN SD/MI atau SMP/MTs ananda
Tidak Wajib
Tuliskan tanggal kelulusan SD/MI atau SMP/MTs ananda
Tidak Wajib
Tuliskan alamat lengkap ananda
*
Sesuai dengan kartu keluarga
Tuliskan nama desa tempat ananda tinggal
*
Sesuai dengan Kartu Keluarga
Tuliskan nama kecamatan tempat ananda tinggal
*
Sesuai dengan Kartu Keluarga
Tuliskan nama kabupaten tempat ananda tinggal
*
Sesuai dengan Kartu Keluarga
Tuliskan nama provinsi tempat ananda tinggal
*
Sesuai dengan Kartu Keluarga
Tuliskan kode pos tempat ananda tinggal
*
Jenis akomodasi yang dipilih ananda
*
Menginap di pondok
Pulang pergi dari rumah
Pilih kewarganeraan ananda
*
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Belum memilih kewarganeraan
Tuliskan nomor Kartu Keluarga ananda
*
Sesuai Kartu Keluarga
Nama Lengkap ayah ananda
*
Sesuai KartU Keluarga
Tuliskan Nomor Induk Kependudukan / Nomor KTP ayah ananda
*
Sesuai Kartu Keluarga
Tuliskan pendidikan terakhir ayah ananda
*
Jenjang pendidikan yang ada ijazahnya
Tuliskan pekerjaan ayah ananda
*
Pilih rentang penghasilan rata-rata ayah ananda perbulan
*
Kurang dari Rp 500.000,00
Rp 500.000,00 - Rp 999.999,00
Rp 1.000.000,00 - Rp 1.999.000,00
Rp 2.000.000,00 - Rp 2.999.999,00
Rp 3.000.000,00 - Rp 3.999.999,00
Rp 4.000.000,00 - Rp 4.999.999,00
Rp 5.000.000,00 keatas
Nama Lengkap ibu ananda
*
Sesuai Kartu Keluarga
Tuliskan Nomor Induk Kependudukan / Nomor KTP ibu ananda
*
Sesuai Kartu Keluarga
Tuliskan pendidikan terakhir ibu ananda
*
Jenjang pendidikan yang ada ijazahnya
Tuliskan pekerjaan ibu ananda
*
Pilih rentang penghasilan ibu ananda rata-rata perbulan
*
Kurang dari Rp 500.000,00
Rp 500.000,00 - Rp 999.999,00
Rp 1.000.000,00 - Rp 1.999.000,00
Rp 2.000.000,00 - Rp 2.999.999,00
Rp 3.000.000,00 - Rp 3.999.999,00
Rp 4.000.000,00 - Rp 4.999.999,00
Rp 5.000.000,00 keatas
Tidak menghasilkan uang
Ananda adalah anak ke berapa?
*
Ada berapa saudara yang ananda miliki?
*
Tidak termasuk ananda
Apa hobi yang ananda sukai?
*
Apa cita-cita yang ananda miliki?
*
Bahasa asing apa yang ananda kuasai
*
English
Al-Lughotul Al-Arabiya
Lainnya
Tidak ada
Apakah ananda termasuk golongan masyarakat yang tidak mampu secara ekonomi?
Ya
Tidak
Jika ananda termasuk golongan masyarakat tidak mampu secara keuangan, jelaskan keadaan keuangan dan kehidupan Ananda sehari-hari.
Tuliskan Nomor handphone yang dapat dihubungi via Whatsapp
*
-
4 nomor pertama
Nomor berikutnya
Tuliskan alamat email yang masih aktif
Tidak wajib. Contoh : muhammadrasyidramadhan@gmail.com
Tuliskan nomor Kartu Keluarga Sejahtera / Kartu Perlindungan Sosial yang ananda miliki
Jika ada
Tuliskan nomor Kartu Program Keluarga Harapan yang ananda miliki
Jika ada
Tuliskan nomor Kartu Indonesia Pintar yang ananda miliki
Jika ada
Tuliskan prestasi akademik yang pernah ananda raih pada jenjang pendidikan sebelumnya (Tuliskan juga tingkat prestasi yang diraih dan tahunnya. Contoh : Lomba OSN Juara 3 Tingkat Kabupaten Mempawah Tahun 2017)
Minimal juara 1-5 di kelas.
Tuliskan prestasi seni dan olahraga yang pernah ananda raih pada jenjang pendidikan sebelumnya (Tuliskan juga tingkat prestasi yang diraih dan tahunnya. Contoh : Lomba Popda Juara 3 Tingkat Kabupaten Mempawah Tahun 2017)
Minimal juara 1-3
Tuliskan prestasi kebahasaan yang pernah ananda raih pada jenjang pendidikan sebelumnya (Tuliskan juga tingkat prestasi yang diraih dan tahunnya. Contoh : Lomba Pidato Bahasa Inggris Juara 3 Tingkat Kabupaten Mempawah Tahun 2017)
Minimal juara 1-3
Tuliskan prestasi keagamaan yang pernah ananda raih pada jenjang pendidikan sebelumnya (Tuliskan juga tingkat prestasi yang diraih dan tahunnya. Contoh : Lomba MTQ Juara 3 Tingkat Kabupaten Mempawah Tahun 2017)
Minimal juara 1-3
Sebutkan beasiswa yang pernah ananda terima selain PIP dan BSM!
Informasi Wali Santri
Jika yang bertanggungjawab terhadap pendidikan santri bukan orang tua kandung
Nama
Nama Pertama
Nama Terakhir
Tahun Lahir
-
Hari
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
NIK/Nomor KTP
Pendidikan terakhir
Pekerjaan terakhir
Jumlah Penghasilan
Unggah data scan/foto Kartu Keluarga
*
Browse Files
Cancel
of
Unggah data scan/foto Akta Kelahiran ananda
*
Browse Files
Cancel
of
Unggah data scan/foto KTP Ibu
*
Browse Files
Cancel
of
Unggah data scan/foto KTP Ayah
*
Browse Files
Cancel
of
Unggah data scan/foto Surat Keterangan telah mengikuti Ujian Nasional atau Kartu Peserta Ujian
*
Browse Files
Cancel
of
Unggah data Pass Photo Formal dengan latar belakang merah ukuran 3 x 4
*
Browse Files
Minimal ukuran 354 X 472 Pixel
Cancel
of
Unggah sertifikat/Piagam prestasi yang paling tinggi
Browse Files
Cancel
of
Kumpulkan formulir
Should be Empty: