Sebagai kelengkapan pengajuan saya lampirkan :
1. Formulir pendaftaran IUM asli bermaterai
2. Surat keterangan RT yang diketahui dukuh dan lurah
3. FC KTP
4. FC KK
5. Foto berwarna 4x6 terbaru 2 lembar
Demikian formulir permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut IUM atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku
|
Kaliwungu,...........................20...
Pemohon
materai
(......................................................)
|