Language
English (UK)
Bengali
Primary Case Taking Form
Add all details in as much details as possible. যতটা সম্ভব বিস্তারিত বিবরণ দিন
Personal Details
Name নাম
*
First Name
Last Name
Sex লিঙ্গ
*
Male
Female
Transgender
Email ইমেইল
*
example@example.com
Date of Birth জন্ম তারিখ
*
Phone Number ফোন নম্বর
*
Occupation পেশা
*
Medical Details
Chief Complaint (Add all your Current Problems and Symptoms) প্রধান অভিযোগ (আপনার সমস্ত বর্তমান সমস্যা এবং লক্ষণ যোগ লিখুন)
*
What Aggravates? কি হলে অবনতি হয়?
Appetite (How much you fell Hunger) ক্ষুধা (আপনি কতটা ক্ষুধার্ত বোধ করেন)
How much you feel Thirst? আপনি কতটা তৃষ্ণা অনুভব করেন?
Sour টক
Like
Dislike
Disagree
Bread রুটি
Like
Dislike
Disagree
Butter মাখন
Like
Dislike
Disagree
Oily Food তৈলাক্ত খাবার
Like
Dislike
Disagree
Egg ডিম
Like
Dislike
Disagree
Spicy Food মসলাযুক্ত খাদ্য
Like
Dislike
Disagree
Onion পেঁয়াজ
Like
Dislike
Disagree
Warm Food/Drink উষ্ণ খাবার/পানীয়
Like
Dislike
Disagree
MILK দুধ
Like
Dislike
Disagree
Coffee কফি
Like
Dislike
Disagree
Mud / Chalk কাদা/চাক
Like
Dislike
Disagree
Cold Food / Drink ঠান্ডা খাবার/পানীয়
Like
Dislike
Disagree
Fruits ফল
Like
Dislike
Disagree
Any change in Urine? (Colour/Frequency/Odour) প্রস্রাবের কোন পরিবর্তন? (রঙ/ফ্রিকোয়েন্সি/গন্ধ)
Any change in Stool? (Colour/Frequency/Odour) মলের কোন পরিবর্তন? (রঙ/ফ্রিকোয়েন্সি/গন্ধ)
Sleep Habits / Dream? ঘুমের অভ্যাস / স্বপ্ন?
Reaction to Hot Weather গরম আবহাওয়ার প্রতিক্রিয়া
Reaction to Cold Weather ঠান্ডা আবহাওয়ার প্রতিক্রিয়া
Personal Habits
Smoking ধূমপান
Snuffing নস্য লত্তয়া
Alcohol মদ্য পান
Chewing Tobacco তামাক চিবানো
Tea চা
Sleeping Pills ঘুমের ওষুধ
Laxatives / Purgatives জোলাপ / শোধনকারী
Any Other? অন্য কিছু?
Past History
Add all your past major diseases / accidents / surgeries আপনার অতীতের সমস্ত রোগ / দুর্ঘটনা / সার্জারি
*
Add all your Family (Parents and Siblings) major diseases / surgeries আপনার সমস্ত পরিবার (পিতামাতা এবং ভাইবোনদের) রোগ / সার্জারি
What Current Medication you are taking? আপনি বর্তমান কি ঔষধ গ্রহণ করছেন?
Add Any Test Report if available যেকোনো পরীক্ষার রিপোর্ট
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Back
Next
Do you want to Consult Dr. Ghosh? Online Consultation Charge is Rs.405 আপনি কি ডাঃ ঘোষের সাথে পরামর্শ করতে চান? অনলাইন পরামর্শের চার্জ 405 টাকা
*
Yes
No
Later
Submit
Should be Empty: