Survey Kepuasan Masyarakat

1

Tanggal

Tanggal/Bulan/Tahun

2

Jam Survey

Pukul 08.00 s.d 12.00 Wite

Pukul 13.00 s.d 17.00 Wite

3

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

4

Umur (Tahun)

8

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?

(1) Tidak Sesuai

(2) Kurang Sesuai

(3) Sesuai

(4) Sangat Sesuai

9

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?

(1) Tidak Mudah

(2) Kurang Mudah

(3) Mudah

(4) Sangat Mudah

10

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?

(1) Tidak Cepat

(2) Kurang Cepat

(3) Cepat

(4) Sangat Cepat

11

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?

(1) Sangat Mahal

(2) Cukup Mahal

(3) Murah

(4) Gratis

12

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?

(1) Tidak Sesuai

(2) Kurang Sesuai

(3) Sesuai

(4) Sangat Sesuai

13

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan?

(1) Tidak Kompeten

(2) Kurang Kompeten

(3) Kompeten

(4) Sangat Kompeten

14

7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?

(1) Tidak Sopan dan Ramah

(2) Kurang Sopan dan Ramah

(3) Sopan dan Ramah

(4) Sangat Sopan dan Ramah

15

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana?

(1) Buruk

(2) Cukup

(3) Baik

(4) Sangat Baik

16

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?

(1) Tidak Ada

(2) Ada Tapi Tidak Berfungsi

(3) Berfungsi Kurang Maksimal

(4) Dikelola dengan Baik